Il rapporto tra ortodonzia e disturbi temporo-mandibolari (TMD) costituisce un argomento di fondamentale importanza nella salute dentale e craniofacciale. Questo abstract intraprende un esame approfondito dell’intricata connessione tra pratiche ortodontiche e TMD, concentrandosi principalmente sulla valutazione dell’impatto delle modalità di trattamento ortodontico sulla salute e sulla funzionalità dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM). Questa esplorazione chiarisce la multiforme interazione tra interventi ortodontici e TMD attraversando un panorama di ricerca accademica e indagini empiriche. La revisione si basa su un ampio spettro di studi per analizzare la potenziale influenza dei trattamenti ortodontici, che comprendono aggiustamenti occlusali e alterazioni nel posizionamento della mascella, sullo sviluppo e sulla gestione dei sintomi della TMD. L’indagine approfondisce la vasta gamma di condizioni TMD, considerando le implicazioni delle tecniche ortodontiche sulla stabilità occlusale, sull’allineamento condilare e sulla funzione complessiva dell’ATM.
Attraverso una sintesi completa del corpus di conoscenze disponibile, questo abstract aspira a fornire a dentisti, ortodontisti e ricercatori una comprensione sfumata delle complesse dinamiche che governano la relazione tra ortodonzia e TMD. Questa conoscenza, a sua volta, offre una base per un processo decisionale clinico informato e la formulazione di strategie di trattamento efficaci per i pazienti che presentano sintomi di TMD. Facendo luce sulle complesse interazioni tra le procedure ortodontiche e la salute dell’ATM, questo abstract contribuisce al progresso delle pratiche cliniche, promuovendo risultati migliori e benessere dei pazienti nel contesto sia dell’ortodonzia che dei TMD.
Introduzione e contesto
Clinici e ricercatori da tempo ritengono che l’occlusione sia uno dei principali fattori eziologici diretti e/o indiretti che producono disturbi temporo-mandibolari (TMD ) . TMD è un termine generico per condizioni che coinvolgono disfunzione e dolore dei muscoli masticatori in combinazione con le articolazioni temporo-mandibolari (ATM) e i tessuti adiacenti. Si tratta di un serio problema di salute pubblica e della ragione principale del dolore oro facciale non dentale . E dietro la lombalgia cronica, è il secondo disturbo muscoloscheletrico più diffuso . La connessione anatomica tra la posizione dei denti e le funzioni della mascella è stata da tempo riconosciuta come la base della relazione di causa-effetto tra occlusione e TMD, così come il fatto che le persone con mal occlusione dentale avevano una frequenza più elevata di TMD rispetto alla popolazione generale . Tre decenni più tardi, Thompson ipotizzò che la mal occlusione dentale potesse essere responsabile dello spostamento superiore e posteriore del condilo, sostenendo che i sintomi della TMD potrebbero essere ridotti trattando la mal occlusione dentale. Gli studi hanno esaminato i fattori correlati all’occlusione e alla mal occlusione come potenziali meccanismi per l’insorgenza di sintomi o segni di TMD . Ad esempio, un recente studio basato sul web ha rivelato che più della metà dei siti web attualmente disponibili collegavano la TMD a mal occlusione o problemi occlusali e consigliavano di trattare questi problemi per trattare la TMD .
Numerosi studi hanno esaminato il legame tra mal occlusione e TMD, spesso con diversi gradi di successo. TMD e mal occlusioni sono due nomi generali che coprono una varietà di cambiamenti diversi. Mentre i TMD possono includere dolori muscolari e articolari, spostamento del disco con o senza rumori articolari e patologie che portano ad un rimodellamento osseo dell’ATM, la mal occlusione, sia scheletrica che dentale, può essere distinta da disarmonie a livello sagittale, trasversale ( e piani verticali ) . In questa recensione, miriamo a fornire una panoramica della complessa relazione tra ortodonzia e TMD. Sintetizzando la letteratura esistente, esploreremo l’impatto della mal occlusione sullo sviluppo dei TMD, discuteremo gli approcci terapeutici ed evidenzieremo le aree per ulteriori ricerche. Attraverso un’analisi completa, cerchiamo di migliorare la nostra comprensione di come l’ortodonzia può contribuire alla gestione e alla prevenzione dei TMD.
Metodologia di ricerca
Per condurre la nostra ricerca, abbiamo utilizzato i database PubMed, Google Scholar, Embase e MEDLINE, utilizzando le seguenti parole chiave: “ATM + mal occlusione, ortodonzia + ATM, disturbo dell’ATM, dolore dell’ATM”. Abbiamo incluso tutti gli studi clinici e le revisioni sistematiche che corrispondevano ai nostri criteri di ricerca. Sono stati esclusi gli articoli ritenuti inappropriati solo in base al titolo. Inoltre, una valutazione approfondita degli abstract ci ha aiutato a selezionare gli articoli più rilevanti relativi al nostro argomento.
• Mal occlusioni dentali trasversali:
Il morso incrociato posteriore unilaterale (UPCB) è la mal occlusione trasversale che viene valutata più frequentemente in termini di TMD, in particolare in termini di clic dell’ATM e disagio miofasciale. L’UPCB è più comune nella popolazione più giovane (5%-15%) e si ritiene che abbia un impatto significativo sul sistema stomatognatico . Infatti, è stato ipotizzato che i contatti occlusali aberranti osservati nei pazienti con UPCB possano avere un impatto sul modo in cui il condilo e la fossa sono collegati. Inoltre, l’attivazione asimmetrica dei muscoli masticatori causata dai diversi contatti dei denti sul lato destro e sinistro può sovraccaricare un lato più dell’altro .
È stato ipotizzato che gli individui con UPCB possano avere una maggiore probabilità di sviluppare clic sull’ATM e dolore miofasciale a causa di queste alterazioni anatomiche e funzionali. Tuttavia, in letteratura si trovano anche risultati contraddittori . In particolare, 10 anni dopo l’esame iniziale durante l’adolescenza, è stata rivelata una relazione tra UPCB e clic sull’ATM, insieme ad auto-segnalazioni di clic sull’ATM, sebbene la valutazione originale durante l’adolescenza non abbia trovato alcuna associazione tra le due condizioni .
Tuttavia, il trattamento ortodontico non ha ridotto la probabilità che i soggetti riferissero suoni dell’ATM, sollevando dubbi sull’importanza dei fattori occlusali e suggerendo che fattori anatomici, come le asimmetrie nella fossa glenoidea e nella testa del condilo, potrebbero avere un impatto sulla funzione articolare nei pazienti con UPCB . I risultati di un recente studio prospettico che ha esaminato la relazione tra morso incrociato posteriore, overjet anomalo, overbite e clic dell’ATM in una popolazione di 903 persone con un follow-up di 30 anni, hanno confermato queste conclusioni e non hanno trovato alcun collegamento tra morso incrociato posteriore e un morso incrociato posteriore più elevato.
Rischio di clic dell’ATM
È interessante notare che, mentre il trattamento ortodontico non era collegato al click dell’ATM auto-riferito, lo erano lo stile emotivo e l’auto-segnalazione del bruxismo notturno. È chiaro che attualmente non vi sono prove sufficienti per supportare il legame tra morso incrociato e clic dell’ATM, data la natura fluttuante del clic, il significato dei fattori anatomici e psicologici ad esso correlati e la mancanza di effetto sul clic con correzione del morso incrociato. Anche la relazione tra UPCB e disagio dei muscoli masticatori è stata ampiamente studiata, sebbene la maggior parte di queste indagini abbia trascurato di prendere in considerazione fattori chiave come l’attività muscolare e lo stato psicologico . È stato utilizzato un approccio elettromiografico sistematico per misurare l’attività muscolare nei bambini con e senza UPCB per determinare se il cambiamento occlusale causa una funzione muscolare asimmetrica o un sovraccarico muscolare .
Secondo i risultati, i bambini hanno un’attività muscolare asimmetrica che non è correlata alla presenza dell’UPCB . Secondo gli studi, i soggetti adulti con occlusione normale hanno mostrato un’attivazione muscolare simmetrica ed equilibrata, ma quelli con mal occlusioni significative hanno mostrato un’attivazione muscolare asimmetrica . Questi risultati implicano che l’attività muscolare asimmetrica è frequentemente osservata nei bambini in via di sviluppo senza alcun segno o sintomo di TMD. Tuttavia, negli adulti, l’attività asimmetrica dei muscoli masticatori può o meno essere associata alla comparsa di mialgia persistente e dolore muscolare .
Mal occlusioni dentali sagittali
Secondo una recente revisione sistematica della ricerca sull’occlusione dentale e sui TMD, esistono poche relazioni sporadiche, deboli e incoerenti con le mal occlusioni sia sagittali che verticali . D’altra parte, la ricerca ha dimostrato una connessione tra morso aperto, modelli di sviluppo iperdivergenti e malattie degenerative dell’ATM senza dimostrare una relazione causa-effetto definita. Sebbene ci siano ancora poche prove a sostegno di ciò, è possibile che l’associazione tra modelli di crescita iperdivergenti e disturbi dell’ATM sia causata dall’esordio precoce di queste ultime condizioni, che può provocare uno sviluppo anormale del condilo. È necessario tenere in considerazione l’eziologia multiforme della TMD e vari fattori, tra cui comorbilità, para funzioni orali, disagio psicosociale, sovraccarico muscolare, sintomi somatici e marcatori genetici, sono supportati da solide prove come fattori che contribuiscono . Dato che le alterazioni occlusali possono occasionalmente essere il risultato dei TMD piuttosto che la loro causa, l’importanza dell’occlusione nella genesi dei TMD non è stata esplorata a fondo e non dovrebbe essere sopravvalutata .
Occlusione e ortodonzia
I recenti sviluppi scientifici hanno spostato l’enfasi sull’eziologia della TMD lontano da un paradigma biomedico e verso un modello biopsicosociale multifattoriale più intricato che tiene conto degli aspetti biologici, psicologici e sociali . Di conseguenza, la definizione di “occlusione” offre una potenziale spiegazione per gli intensi dibattiti sul legame di causa-effetto tra occlusione e TMD . L’occlusione è generalmente vista da una prospettiva meccanica come una connessione statica o dinamica tra la dentatura superiore e inferiore e la mascella superiore e inferiore, che spesso si discosta da ciò che viene considerato “ideale“. L’occlusione, invece, rappresenta un sistema specializzato eccessivamente sofisticato di integrazione degli impulsi neurologici provenienti dai recettori paradontali, dentali e del tessuto connettivo.
Il sistema nervoso centrale (SNC) sviluppa continuamente questa complessa struttura informativa per regolare e mettere a punto la posizione o i movimenti della mascella in risposta agli input periferici . Di conseguenza, la definizione ampia di occlusione comprende sia l’input periferico (cioè il contatto dente a dente) sia l’interpretazione dello stesso evento da parte del cervello. Pertanto, il grado di adattamento di una persona all’alterazione occlusale e orale che può derivare da qualsiasi trattamento dentale dipende in gran parte dai cambiamenti del sistema nervoso centrale (noti anche come “neuro plasticità senso motoria“). L’acuità tattile occlusale (OTA; la capacità di rilevare e identificare piccoli oggetti tra i denti antagonisti durante la massima intercuspidazione), svolge un ruolo significativo nel processo di adattamento/disadattamento occlusale perché è un tratto altamente variabile da individuo a individuo e dipende da un sofisticato percorso informativo .
La capsula dell’ATM, i muscoli della masticazione (fusi muscolari), la polpa dentale e i meccanorecettori nel parodonto sono i luoghi da cui deriva la maggior parte delle informazioni dell’OTA . L’input tattile proveniente dal sistema masticatorio durante la masticazione offre un feedback sensoriale che controlla la forza occlusale e innesca il riflesso per aprire la mascella . È stato dimostrato che un aumento dell’OTA (ovvero, una maggiore capacità di percepire un piccolo spessore tra i molari, rispetto ai controlli sani) è correlato alle para funzioni dentali segnalate al momento della veglia e al dolore TMD . Secondo questi risultati, le persone che hanno abitudini para funzionali, così come quelle che soffrono di dolore TMD, potrebbero essere più suscettibili alle alterazioni occlusali in seguito a trattamenti dentistici e, quindi, più probabilità di acquisire comportamenti disadattivi. Al contrario, curiosamente, l’OTA è rimasta invariata quando la mialgia è stata indotta artificialmente in partecipanti sani privi di TMD .
Ciò può essere attribuito al fatto che gli ambiti psicosociali, che sono spesso compromessi nei partecipanti alla TMD ma non nei soggetti sani con dolore indotto, hanno un’influenza sostanziale sulla funzione somatosensoriale. Persone diverse in situazioni diverse possono interpretare lo stesso segnale esterno (lo spazio sottile tra i denti antagonisti) in modi diversi. Questo potrebbe essere il risultato di una serie di fattori che influenzano l’esterocezione e la propriocezione in tutto il corpo. La percezione costituisce un incontro cognitivo somatosensoriale e si basa non solo sulla forza dello stimolo ma anche sullo stato mentale che controlla il modo in cui lo stimolo viene elaborato. La diversa interpretazione sensoriale è causata principalmente dalla regolazione dall’alto verso il basso di un segnale di ingresso da parte dei centri cerebrali di livello superiore e dalla riconfigurazione delle regioni corticali .
La comprensione accurata della connessione tra “occlusione” e TMD sembra quindi essenziale, ma il cambiamento di paradigma richiede una transizione verso un significato più approfondito dei termini “occlusione” e “relazione maxillo-mandibolare”. Il coinvolgimento della mal occlusione nella fisiopatologia delle malattie cranio mandibolari dovrebbe essere ridotto al minimo poiché non esiste un nesso causale stabilito. Invece, i medici dovrebbero prendere sul serio la consapevolezza occlusale e le preoccupazioni dei pazienti durante gli esami generali e dentistici perché un certo sottogruppo di pazienti può mostrare comportamenti disadattivi iatrogeni.
Conclusioni
Con i risultati recentemente pubblicati, è ora necessario che i professionisti del settore dentale e gli ortodontisti abbandonino la valutazione meccanica convenzionale dell’occlusione a favore di imparare come identificare la TMD e trattarla con trattamenti delicati e reversibili. Quando necessario, non si dovrebbe essere riluttanti a avvalersi dell’assistenza di altri specialisti dentistici e medici per fornire una gestione multidisciplinare. Non è insolito che i pazienti presentino esperienze pregresse di dolore oro facciale nella nostra pratica clinica di routine. Pertanto, una valutazione di routine correlata ai TMD sembra essere essenziale prima di iniziare la terapia ortodontica. A partire da un’anamnesi completa, per gli ortodontisti e i dentisti generali è richiesto un esame approfondito dei TMD per valutare l’intensità del dolore, l’ostacolo funzionale dovuto al dolore e il disagio. Medici e ricercatori possono valutare i pazienti che potrebbero essere suscettibili allo sviluppo di malattie oro facciali utilizzando tecniche cliniche e strumentali legittime e affidabili per la diagnosi di disturbi legati al dolore e alla disfunzione. I criteri diagnostici per la TMD comprendono una procedura diagnostica standardizzata.
Questo strumento comprende due ambiti: Asse I per la valutazione fisica e Asse II per la valutazione psicosociale. Questi aiuteranno a raccogliere dati pertinenti per eseguire una diagnosi standardizzata e misurare aspetti della cognizione, delle emozioni e del comportamento che possono contribuire all’aggravamento e al mantenimento del dolore e interferire con la valutazione della prognosi e la pianificazione del trattamento. Ciò offre ai dentisti e agli ortodontisti generali le risorse giuste per fare diagnosi differenziali su pazienti con disturbi che causano disagio al viso, che in genere non sono buoni candidati per iniziare una terapia restaurativa o ortodontica finché il dolore non viene controllato. In genere si consiglia di interrompere il trattamento attivo quando emergono sintomi o segni di TMD durante la terapia ortodontica o dentale e di alleviare il disagio nel miglior modo possibile. Una volta che il paziente non ha più dolore (o una volta che il dolore è stato gestito con successo), la terapia dentale e ortodontica può essere ripresa come precedentemente programmato o, se necessario, modificata in base alle condizioni del paziente.
