L’ascesso dentale come stadio terminale della malattia dentale è comune nella comunità ed è probabile che i pazienti con ascessi dentali cerchino cure presso il loro medico di base. Una volta che l’infezione si è diffusa oltre i confini delle mascelle, aumenta il rischio di ostruzione delle vie aeree e setticemia. Se trattata con i soli antibiotici, l’infezione non si risolverà e peggiorerà progressivamente.
Questo articolo esamina la fisiopatologia, i dati demografici e la gestione delle gravi infezioni odontogene. Comprende studi basati sull’evidenza su un gran numero di casi trattati in un singolo ospedale terziario.
Per i casi a rischio di compromissione delle vie aeree è necessaria una valutazione tempestiva e il rinvio a un ospedale terziario. La morbilità e la mortalità dei casi sono presentate in questo articolo, con la discussione dei fattori di rischio e dell’onere finanziario sul sistema sanitario.
I pazienti con ascessi dentali comunemente si rivolgono inizialmente ai loro operatori sanitari di base, in particolare se soffrono di odontofobia o hanno limitazioni finanziarie. È facile sottovalutare la loro condizione, soprattutto se l’infezione si è diffusa oltre i confini delle mascelle. Nell’era pre-antibiotica, l’infezione dentale era una causa comune di morte, con tassi di mortalità del 10-40%. Con l’avvento degli antibiotici, le infezioni odontogene hanno risposto bene alla penicillina. Ciò potrebbe aver creato un falso senso di sicurezza e tali casi venivano solitamente trattati da personale ospedaliero junior che operava fuori orario. Forse non si era notato che i batteri resistenti agli antibiotici erano generalmente in aumento. Questa era la situazione al Royal Adelaide Hospital nel 2002, quando un paziente con un’infezione odontogena diffusa morì per ostruzione delle vie aeree poche ore dopo l’intervento. Questo evento ha comportato un’immediata revisione della gestione di tali casi ed è stato effettuato un audit di tutti gli 88 casi ospedalieri trattati nel 2003. Questi passaggi chiave sono stati completati al momento dell’indagine coronale nel 2006. Successivamente, è stato effettuato un ulteriore audit dettagliato di 672 pazienti nel periodo 2006-2014. Complessivamente, più di 1.000 casi di grave infezione odontogena sono stati gestiti presso il Royal Adelaide Hospital nel periodo 2002-2019.
In questo articolo, esamineremo molteplici fattori associati a gravi infezioni odontogene, tra cui:
● La base di prove per la fisiopatologia, che comprende le basi anatomiche, la microbiologia e i fattori dell’ospite.
● Dati demografici dei pazienti.
● Valutazione iniziale del rischio delle vie aeree e assegnazione a casi a basso o alto rischio.
● Gestione ed esito ospedaliero, morbilità e mortalità.
● Fattori di rischio identificati.
● L’onere finanziario.
Fisiopatologia:
L’insorgenza di un ascesso dentale è solitamente lenta nel corso di molti mesi. La carie dentale impiega diversi mesi per raggiungere la polpa dentale. La pulpite provoca un dolore scarsamente localizzato. Quando finalmente si verifica la necrosi della polpa, non c’è dolore. Tuttavia, quando si sviluppa un ascesso periapicale acuto, si sviluppa un dolore grave e ben localizzato. In questa fase, l’ascesso dentale può essere facilmente trattato mediante estrazione o otturazione della radice. A questo punto, tutti i pazienti hanno avuto episodi intermittenti di dolore come avvertimento che qualcosa non va. Altre cause di ascesso dentale sono le infezioni pericoronali attorno ai denti inclusi parzialmente erotti o il fallimento del trattamento dentale. Esistono quindi chiari sintomi premonitori; alcuni pazienti ignorano i sintomi mentre altri ricevono un sollievo temporaneo con antibiotici da medici o dentisti. Il trattamento antibiotico senza cure odontoiatriche per rimuovere la causa fallisce sempre. Una volta che l’infezione si diffonde oltre i confini delle mascelle e negli spazi dei tessuti molli, diventa molto più difficile da trattare e potenzialmente pericolosa per la vita.
Fattori anatomici:
I fattori anatomici svolgono un ruolo chiave nella progressione dell’infezione una volta oltre i confini dei denti e delle mascelle. La diffusione segue la linea di minor resistenza, dettata dalla fascia e dai muscoli. Lo spazio anatomico interessato dipende dal dente interessato. Lo spazio più pericoloso è lo spazio sottomandibolare, che è delimitato lateralmente dalla mandibola, dal muscolo miloioideo superiormente e dal tessuto sottocutaneo e dalla pelle inferiormente. Contiene la ghiandola sottomandibolare, i linfonodi e il muscolo massetere. Quando questo muscolo è irritato dall’infiammazione, si verifica il trisma o la difficoltà nell’apertura della mascella. Lo spazio sottomandibolare è in diretto contatto con gli spazi faringei e scende attraverso il collo fino al mediastino. Si collega anche al lato controlaterale. È essenziale comprendere che il gonfiore degli spazi sottomandibolari può estendersi su un’ampia area delle vie aeree sia in lunghezza che in larghezza. Questa è la base del termine “angina di Ludwig”, dove angina significa “soffocamento“. In senso stretto, l’angina di Ludwig si riferisce solo ai casi in cui l’intero collo bilateralmente, dalla mandibola alla clavicola, è interessato dall’infezione. Tali casi hanno una prognosi sfavorevole. Tuttavia, il termine “angina di Ludwig” viene comunemente interpretato erroneamente per applicarlo a qualsiasi infezione localizzata del collo.
L’altra area critica di infezione dentale sono gli incisivi, i canini e i premolari nella mascella anteriore, poiché le infezioni in queste aree possono diffondersi attraverso le vene infraorbitarie alle vene oculari fino al seno cavernoso. La diffusione è facilitata poiché queste vene non hanno valvole.
Fattori microbiologici:
Le infezioni odontogene sono polimicrobiche con una miscela di organismi aerobici, anaerobi facoltativi e anaerobi stretti. Più profonda è l’infezione, maggiore è la probabilità che gli organismi coinvolti siano anaerobici. In generale, quanto più approfondito è lo studio microbiologico, tanto maggiore sarà la gamma e il tipo di batteri che verranno mostrati. Gli attuali studi batteriologici ospedalieri sono generalmente brevi, limitati a indicare la sede generale (ad esempio orale o respiratoria). È meglio coinvolgere consulenti in malattie infettive quando si riscontrano casi complessi resistenti. Gli organismi più comuni sono inizialmente gli streptococchi viridans, seguiti successivamente dagli anaerobi Fusobacterium spp. e Prevotella spp.
Un sottogruppo piccolo ma clinicamente importante di infezioni odontogene è quello con fascite necrotizzante. Clinicamente, queste infezioni comportano un’estesa distruzione dei tessuti, con presenza di gas all’interno dei tessuti e ampia diffusione. Di solito sono associati a Serratia spp., Klebsiella oxytoca, Enterococcus faecalis e Candida spp. La gestione di questi casi comporta l’ingresso di malattie infettive e i pazienti devono affrontare una lunga degenza ospedaliera.
Condizioni mediche preesistenti:
Se il paziente è immunocompromesso (ad es. con virus dell’immunodeficienza umana/sindrome da immunodeficienza acquisita, neoplasie ematologiche o diabete scarsamente controllato), è probabile che vi siano maggiori difficoltà di gestione e una degenza ospedaliera più lunga per il paziente. I pazienti più anziani con malattie cardiovascolari e respiratorie hanno maggiori difficoltà ad affrontare i rigori della chirurgia e della gestione della terapia intensiva.
Valutazione preliminare:
Il primo passo fondamentale è valutare se il paziente è a basso o alto rischio di imbarazzo delle vie aeree. Questo inizia con un’anamnesi approfondita e un esame clinico. È importante determinare se si tratta del primo episodio di infezione o se il paziente ha avuto precedenti cicli di antibiotici. Potrebbe anche essere utile chiedere perché non hanno visto un dentista. Le infezioni al di sotto del bordo inferiore della mandibola, compresi gli spazi profondi del collo, presentano un rischio maggiore per le vie aeree. Un indicatore clinico di compromissione delle vie aeree è il trisma; pertanto, è importante determinare se la bocca del paziente si apre <2 cm tra i denti.
Dovrebbero essere poste domande anche sulla deglutizione: se avvertono dolore e difficoltà a deglutire, se riescono a pronunciare frasi e a deglutire la propria saliva. Se il paziente presenta stridore durante l’inspirazione e la lingua sollevata contro il palato molle, deve essere tenuto seduto con la posizione eretta e non sdraiato, poiché ciò aumenterebbe il rischio di ostruzione.
I pazienti ad alto rischio di ostruzione delle vie aeree devono essere immediatamente trasferiti in un ospedale terziario. Se vengono trasferiti a qualsiasi distanza su strada o per via aerea, si dovrebbe prendere in considerazione l’intubazione. I pazienti senza questi segni di compromissione delle vie aeree sono a basso rischio. I pazienti con carie e pulpite, o ascesso precoce, dovrebbero essere indirizzati a un dentista generale. Ciò dovrebbe seguire il consueto processo di rinvio; cioè una lettera a un dentista specifico, scelto dal paziente o noto al fornitore di assistenza sanitaria di base. Non è sufficiente semplicemente dire al paziente di andare dal dentista.
Conclusione:
L’ascesso dentale è una malattia comune prevenibile che può essere trattata semplicemente nello studio dentistico generale. Sfortunatamente, meno della metà delle persone riceve cure odontoiatriche regolari o solo in caso di emergenza. Se un ascesso si diffonde oltre il dente, richiede un trattamento dentale e non risponde ai soli antibiotici. Se l’infezione si diffonde ai piani fasciali del collo o del viso, esiste il rischio di compromissione delle vie aeree o di diffusione al cervello. Negli ospedali terziari sono stati stabiliti protocolli di gestione adeguati, ma vi sono ancora morbilità e mortalità. La condizione dell’ascesso dentale può essere prevenuta, ma ciò richiede un migliore accesso alle cure dentistiche e un’attenta gestione degli antibiotici da parte di tutti gli operatori sanitari.
